Tiltak

Tiltak

Deltakelse og trening i daglige hverdagsaktiviteter er viktig for gradvis bedring av apraksi.

Mann som lager mat.
Illustrasjon: Colourbox
  • – Gi god forklaring på vanskene til pasienten og pårørende.
  • – Tilrettelegg omgivelsene ved å ha det ryddig med minst mulig ting fremme.
  • – Ha kjent personale rundt pasienten.
  • – Ha faste rutiner for daglige gjøremål. 
  • – Sikre omgivelsene slik at pasienten ikke kan skade seg.
  • – La pasienten gjøre ting slik han/hun er vant med fra tidligere, som for eksempel å vaske seg i ansiktet med hendene istedenfor ved bruk av vaskeklut eller koke kaffe på kjele istedenfor å bruke kaffetrakter.
  • – Tren i enkle, kjente daglige aktiviteter som er viktig for pasienten.
  • – Tren i relevant kontekst.
  • – Lag en skriftlig handlingsplan for hvordan aktiviteten skal utføres. ADL-plan sørger for at alle som hjelper pasienten gjør det likt og det stilles samme krav til pasienten hver gang.
  • – Del opp aktiviteten. Vurder om pasienten skal trene på enkelte sekvenser og tydeliggjør dette i ADL-planen.
  • – Bruk prinsipper fra feilfri læring– Pasienten skal gjøre minst mulig feil.
  • – Tilrettelegg aktiviteter, for eksempel bør kun hårbørsten være tilgjengelig når pasienten skal børste håret.
  • – Gi konkrete instruksjoner.
  • – Det bør være minst mulig «utenomsnakk» under utførelsen.
  • – Gi pasienten kort, positiv feedback når aktiviteten utføres riktig.
  • – Sett av god tid.
  • – Tren på det samme flere ganger (repetisjon øker innlæringen).

Strategiene nedenfor er forslag som kan prøves ut. Pasientens team må vurdere hvilke strategier som skal benyttes.

  • Visualisering
      • – Prøv om det kan hjelpe pasienten å tenke igjennom handlingen før den skal utføres.
      • – Be pasienten om å skrive ned de ulike sekvensene i en handling for senere å kunne bruke dette som en oppskrift ved gjennomføring. Det kan også være nyttig å lese høyt fra denne underveis mens pasienten utfører oppgaven. 
      • – Forsøk å ta bilder av de ulike handlingssekvensene for så å bruke bildene som en oppskrift. 
  • Imitasjon
      • – Vis oppgaven istedenfor å gi verbal instruksjon. Vis hvordan å gre håret, pusse tenner, bruke bestikk og lignende. Be pasienten om å imitere handlingen.
  • Guide til riktig bevegelse
      • – Led pasienten fysisk til riktig bevegelse. Dette gir pasienten stimulering og erfaring i riktig aktivitetsutførelse. Noen ganger er det kun behov for å lede pasienten til igangsetting av oppgaven.
  • Verbale eller taktile cues/hint
      • – Gi pasienten verbal instruksjon underveis i handlingen. Del oppgaven i mindre deler og gi instruksjon for én deloppgave av gangen. 
      • – Gi pasienten taktile cues/hint ved utførelse av handling. Dette kan for eksempel gjøres ved å gi et kort trykk ved armhulen når pasienten skal påføre deodorant eller trykk lett på kinnet når pasienten skal vaske ansiktet.

Tiltak

Selv om kommunikasjonen alltid vil være forskjellig fra person til person, finnes det noen generelle råd. Rådene kan virke enkle, men å gjennomføre disse i kommunikasjon med afasirammede krever en aktiv og bevisst holdning.

To som står å snakker, mange spørsmålstegn i luften mellom dem.
  • – Sett av mer tid enn du gjør til mennesker uten afasi. Ta pauser og gi den afasirammede tid til å svare.
  • – Snakk rolig med normalt tonefall.
  • – Snakk direkte til den afasirammede og ha blikkontakt.
  • – Bruk korte og konkrete setninger. Snakk enkelt, men ikke barnslig.
  • – Del lange budskap inn i flere korte setninger.
  • – En bør understreke det en snakker om ved å bruke kroppsspråk, gester og andre hjelpemidler.
  • – For noen kan det være en støtte at personell/pårørende skriver setninger eller nøkkelord samtidig som de snakker. Bruk stor og tydelig skrift. Alternativt kan en tegne eller bruke bilder.
  • – Se etter signal som viser at den afasirammede har forstått det som er sagt.
  • – Gjenta budskapet flere ganger hvis nødvendig. Prøv å si det på en annen måte dersom pasienten ikke forstår.
  • – Oppmuntre den afasirammede til å bruke kroppsspråk og non-verbal kommunikasjon (gester, skrive, tegne, peke, hjelpemidler osv). Husk at dette for de fleste er uvant. Det føles mer naturlig å gjøre det dersom vi bruker slik kommunikasjon i samtalen.

– Logopeden vil kunne gi pasienten språkoppgaver som skal stimulere til språklig gjenopptrening. 

Melissa Birkeland beskriver endringer i hvordan hun ble møtt i sosiale situasjoner etter gjennomgått subarachniodalblødning (SAB). 

Tiltak

Deltakelse og trening i daglige hverdagsaktiviteter er viktig for gradvis bedring av neglekt.

Sykepleier som støtter eldre dame på venstre side.
Illustrasjon: Colourbox
  • – Henvend deg mest mulig til pasienten fra den siden som lett overses, men vurder alltid nøye om dette er best i situasjonen. Dersom pasienten har total neglekt må en søke oppmerksomheten til han/henne først og deretter bevege seg gradvis mot den siden som neglisjeres. Dette gjentas om pasienten mister fokus.
  • – Møbler rommet slik at den siden som neglisjeres vender ut i rommet.
  • – Bruk synsinntrykk, lyder og objekter for å lede oppmerksomheten over på den siden som blir oversett.
  • – Gi berøring og stimuler til aktiv bevegelse i den kroppshalvdelen som ignoreres. Pasienten bør oppfordres til å bevege sin affiserte arm så mye som mulig.
  • – Gjør pasienten oppmerksom på problemene i praktiske situasjoner når dette er naturlig. Prøv så skånsomt som mulig å gi ham innsikt i egen situasjon.
  • – Bruk gjerne et stort speil som pasienten kan se seg selv i. Det kan da være lettere å oppdage om klærne ikke sitter ordentlig på.
  • – Prøv markering med farge, som for eksempel rød kant på spisebrikken eller rød strek i margen slik at pasienten kan få hjelp til å rette oppmerksomheten mot venstre. Instruer pasienten til å starte ved den røde streken hver gang.
  • – Sørg for å sikre affisert arm og ben mot skader. Bruk eventuelt hemiarmlene eller rullestolbord m/sklisikkert underlag for å unngå at armen glir ned, og/eller eikebeskyttelse på rullestolhjulet. Sikre omgivelsene med tiltak slik at pasienten ikke skader seg.

– For å trene visuell skanning anbefales bruk av Kognitiv rehabiliteringsmanual fra ACRM. Manualen gir en grundig forklaring på hvordan treningen skal gjennomføres og inneholder test-oppgaver og trenings-oppgaver. Manualen gir også innføring i skannetrening ved hjelp av fyrtårnsteknikk.

Tiltak

Det foreligger ingen dokumentasjon som gir grunnlag for spesifikke anbefalinger med hensyn til tiltak/intervensjoner for behandling av agnosi. Hovedfokus bør derfor være på kompenserende tiltak, men ulike treningsaktiviteter kan forsøkes. Innsikt er viktig for å kunne forklare pasienten hvordan vanskene har sammenheng med skaden, noe som igjen kan minske usikkerhet og bidra til å utvikle strategier i behandlingen.

Mann som sitter i rullestol, uklare mennesker står i bakgrunnen.
  • – Forskjellige objekter gjenkjennes lettest i deres naturlige omgivelser (for eksempel gjenkjennes såpe og tannkrem lettest på badet).
  • – Tilrettelegge aktiviteten slik at bestemte stimuli forsterkes, for eksempel føre hendene opp til ansiktet for å kontrollere barberingen.
  • – Dersom pasienten har vansker med å kjenne igjen lyd, kan visuelle stimuli som for eksempel lys ved ringeklokken forsøkes.
  • – Når pasienten har vansker med å kjenne igjen gjenstander ved hjelp av synet, kan han/hun lære seg strategier for hvilken form han/hun skal se etter og deretter kontrollere med taktil sans (for eksempel lære seg å kjenne igjen form og farge til ulike objekt).
  • – Dersom pasienten har taktil agnosi, kan han/hun benytte synet for å gjenkjenne gjenstander.
  • – Ved vansker med å kjenne igjen ansikter, lær pasienten å fokusere på ansiktets mest særegne egenskaper for å gjenkjenne personer.

Tiltak

Prinsippene for feilfri læring kan benyttes slik at pasienten får akkurat så mye hjelp som trengs for å lykkes. Det er viktig at framgangsmåten og rekkefølgen er lik fra gang til gang.

Eksempler på tiltak kan være:

Mann som har gått seg vill inni en labyrint.

– Inne på sykehus kan en for eksempel lage merking på gulv mellom rom og spisestue og merke romdør med navn. 

– Trene på å finne frem og gå samme rute hver gang. En kan benytte kjennetegn som skilt, bilder etc. for å orientere seg. 

– Dersom pasienten skal re opp sengen, gi først laken, deretter pute og putetrekk og til sist dyne og dynetrekk. Dersom pasienten ikke mestrer de første deloppgavene overtar personalet aktiviteten. 

– Det kan være til hjelp om klærne i seg selv er enkle å bruke, for eksempel at en bruker genser istedenfor skjorte, har borrelås istedenfor knyting på sko og har strikk istedenfor knapper i livet. Det kan også være en hjelp om klærne legges fram riktig vei og alltid legges fram på samme måte. 

– Pasienten kan også gis cues/hint eller guiding ved gjennomførelse av oppgave.

Tiltak

Kommunikasjon med personer som har sosiale kommunikasjonsvansker må tilpasses den enkeltes kognitive utfall. Det kan være store individuelle forskjeller som krever ulike tiltak. Det kan også være nyttig å se på tiltak listet opp innen de ulike temaene tidligere i kurset.

Bilde av mennesker som prater sammen.
  • – Sørg for at det er minst mulig støy og forstyrrelser rundt pasienten.
  • – Legg til rette for visuell støtte, for eksempel mulighet til å skrive ned beskjeder eller stikkord.
  • – Snakk direkte til pasienten og ha blikkontakt.
  • – Bruk korte og konkrete setninger.
  • – Vær tydelig.
  • – Få bekreftet at pasienten har forstått det du sa.
  • – Ta hensyn til dagsform og aktuell situasjon.
  • – Gjenta budskapet flere ganger hvis det er nødvendig.
  • – Avtal på forhånd om pasienten ønsker å få tilbakemeldinger fra deg hvis han/hun for eksempel gjentar seg, snakker seg bort, sier noe upassende eller lignende.
  • – Avtal også på forhånd hvordan og i hvilke situasjoner disse tilbakemeldingene skal gis. Dersom andre er tilstede kan det være hensiktsmessig å overse atferden der og da, og heller snakke med pasienten når situasjonen tilsier det.

Tiltak

Hvis en observerer eksekutive vansker er det viktig å finne strategier eller kompenserende teknikker som hjelper pasienten til å håndtere hverdagen på en bedre måte. Hvilke strategier som er egnet, varierer fra person til person og er avhengig av utfallenes alvorlighetsgrad. Det kan dreie seg om å lære seg nye rutiner som hjelper på hukommelsen, føre dags- og ukeplan, dele opp arbeidsoppgaver i mindre deler eller skrive ned sjekklister for å kunne utføre daglige aktiviteter.

Smarttelefon og skrivesaker.
Eksempel på tiltak ved milde til moderate reguleringsvansker:
  • – Ikke tolke alt i verste mening. Forstå at utfallene er en konsekvens av skade og ikke pasientens egne valg og ønsker.
  • – For eksempel snakke med rolig stemme dersom pasienten er irritert.
  • – Ha faste rutiner – bruk for eksempel dagsplan, sjekkliste og/eller ADL-plan.
  • – Strukturer aktivitetene – gjør aktivitetene likt hver gang og til faste tider.
  • – Positive tilbakemeldinger bidrar til mestringsfølelse.
  • – Fjern distraherende elementer (for eksempel støy, tv/radio eller rot i rommet) for å lette evnen til å konsentrere seg.
  • – Vær konkret – gi en beskjed av gangen. 
  • – Dersom pasienten utviser uønsket atferd kan et situasjonsskifte være hensiktsmessig. For eksempel dersom pasienten forsøker å gå inn på andre pasienters rom og ikke tar tilbakemelding fra personalet, kan nytt personale forsøke å avlede pasienten ved å hilse på pasienten og tilby ny aktivitet.
  • – Å kjenne til pasientens interesser kan gjøre det enklere å skifte fokus dersom pasienten blir urolig (bruk «om-meg-skjema» for å lære pasienten å kjenne).
  • – Gjøres ved at en tilrettelegger aktiviteten etter pasientens utfordringer slik at en lykkes uten unødig frustrasjon og manglende mestring.
  • – Gi pasienten hint/cues for å gjøre oppgaver enklere. Eksempelvis gi pasienten penn og papir når du gir en beskjed, gi stikkord for neste steg i en oppgave eller berør gjenstanden pasienten skal benytte.
  • – Bruke en systematisk og logisk problemløsningsstrategi som for eksempel «Goal-Plan-Do-Rewiew». Heng opp strategien på veggen eller skriv det ned på et kort som en kan ha i lommen.
  • – Brukes i konkrete aktiviteter som for eksempel å lage mat eller reise på permisjon.

Ved alvorlig reguleringssvikt benyttes disse tiltakene i tillegg til tiltak listet under milde til moderate reguleringsvansker:

  • Skjerming
      • – Skjerme pasienten for unødig stimuli.
      • – Skape forutsigbarhet for pasienten, informere om hvor de er, hvorfor de er der og hva som skal skje/plan.
      • – Fjern gjenstander som kan brukes som våpen.
      • – Lås av rom hvor en ikke ønsker at pasienten skal oppholde seg (for eksempel treningskjøkken eller medisinrom).
      • – Ha alltid blikket rettet mot pasienten.
      • – Vær alltid flere personale tilgjengelig.
      • – Vær alltid mellom pasient og dør.
      • – Benytt holdningsplan for lik tilnærming til pasienten ved uønsket atferd.
      • – Læringssituasjonen organiseres slik at muligheten for å gjøre feil reduseres eller elimineres.

Tiltak

Forskning har vist at gjenopptrening av funksjon har liten eller ingen effekt på hukommelsesvansker, og fokus bør derfor være på kompenserende strategier og bruk av hjelpemidler. Bygg på strategier som er kjent for pasienten fra tidligere. En kan benytte både interne og eksterne strategier. Ved interne strategier lærer pasienten metoder for å selv kunne huske bedre. Eksterne strategier innebærer bruk av miljøtiltak eller hjelpemidler for å huske oppgaver eller gjøremål. Interne strategier stiller høyere kognitive krav til pasienten enn bruk av eksterne strategier. 

Kvinne som får opplæring i hukommelseshjelpemiddel.
Illustrasjon: Colourbox
  • Ved alvorlige hukommelsesvansker anbefales eksterne kompenseringsstrategier som:
    • Prosessperm: Perm med kort informasjon for å orientere pasienten om egen informasjon, tid/sted og nær familie. Brukes ved alvorlige hukommelsesvansker.
    • Dagsplan: Plan for dagen med klokkeslett for faste gjøremål.
    • Hukommelsesdagbok, der formålet er å orientere for hva som skjer fra dag til dag.
    • – Instruksjoner til pasientene gis både muntlig og skriftlig. Det kan være aktuelt med skriftlige oppsummeringer fra møter.
    • – Vurder bruk av smarttelefon. Hjelpemiddelsentralen har et nettsted med oversikt over apper som kan forenkle hverdagen til pasienter med kognitive vansker. Personer med moderate til alvorlige hukommelsesvansker har behov for mye hjelp fra personell/pårørende for bruk av smarttelefon/apper.
    • – Vurder behov for andre kognitive hjelpemidler og sikkerhetshjelpemidler som for eksempel komfyrvakt.
  • Trening rettes mot mestring av konkrete dagligdagse situasjoner som timeavtaler, medisinering, måltider osv.
  • Tilpass miljøet ved å ta bort unødig stimuli og reduser distraksjoner. Ha klokke og kalender synlig.
  • Prinsippet om feilfri læring bør ligge til grunn ved opplæring i bruk av hjelpemidler og ved trening på nye spesifikke ferdigheter. Unngå prøving og feiling som tilnærming til nye oppgaver for vellykket nylæring.
Figur som står og leser i bok.

Anbefal pasienten å:

  • Redusere distraksjoner – slå av tv, radio og lignende.
  • Etablere rutiner – for eksempel alltid legge nøklene på samme sted.
  • Fokusere bare på én oppgave om gangen.
  • Bruke smarttelefon som kan minne en på avtaler (legetime, medisinering, møter og lignende).
  • Bruke post-it lapper og huskelister for hjelp til å huske.
  • Ta notater av det folk sier.
  • Gjenta hva folk sier.
  • Stille spørsmål dersom en blir usikker.
  • Legge notater og ting på steder en bruker ofte.
  • Gi opplæring i bruk av eksterne hjelpemidler (telefonens funksjoner, apper og andre kognitive hjelpemidler).
  • Gi opplæring i bruk av interne løsningsstrategier (sammen med eksterne strategier). Eksempler på dette er assosiasjoner, nøkkelord og mental bildedannelse.
Figur som står på ordet

Tiltak

Ved oppmerksomhetsvansker trenger pasienten struktur og strategier for å få med seg informasjon. Det er viktig å lage rutiner for å unngå overstimulering. Dette gjøres ved hjelp av kompenserende strategier. 

Det er mulig å gjennomføre trening for å bedre oppmerksomheten, og dette bør gjøres sammen med kvalifisert personell. Trening gjøres i kjente, hverdagslige situasjoner med fokus på en konkret oppgave. Vanskelighetsgraden økes i takt med pasientens bedrede funksjon. Trening bør kun skje når pasienten er oppmerksom på oppgaven. Dersom han ikke har oppmerksomheten rettet mot oppgaven vil det ikke fremme læring. 

Forslag til kompenserende strategier:

  • Ropert med stoppskilt over.– Redusere stimuli. Slå av TV, radio, pc eller spill ved krav til konsentrasjon eller ved samtale.
  • – Bruk ørepropper om støy ikke kan unngås.
  • – Redusere visuelle distraksjoner. Ha det ryddig – trekk for gardinene.
  • – Utfør vanskelige eller viktige oppgaver i et stille/skjermet rom.
  • Emoji som viser shh tegn
  • – Bruk gjerne et «ikke forstyrr»-skilt på døren.
  • – Slå av ringelyden på telefonen.
  • Profil av mann som løper med handlevogn
  • – Spis på spisestua når ingen andre er der.
  • – Ikke gjør noe som krever mye konsentrasjon når en er i situasjoner med mange mennesker.
  • – Gjør unna handlingen når det ikke er så mange i butikken (for eksempel tidlig på morgen eller sent på kvelden).
  • Figur som hviler i hengekøye– Få nok søvn – powernaps er bra, så lenge det ikke forstyrrer nattesøvnen.
  • – Unngå å presse seg selv – dersom personen har vært vant med å presse seg selv hardt, kan denne vanen jobbe mot sin hensikt nå og føre til frustrasjon og forvirring.
  • – Ta hyppige pauser og arbeid i korte økter. Øk gradvis hvis dette er mulig.
  • – Reduser antall aktiviteter som skal utføres samtidig. Finn ut hva personen kan klare og øk gradvis.
  • – Ta en pause så fort pasienten begynner å føle seg overveldet.
  • Timeglass
  •  
  • – Planlegg for redusert effektivitet og legg inn mer tid til å fullføre oppgaver.
  • Hender som holder en mobiltelefon– Benytt kompenserende hjelpemidler som for eksempel kalender og alarm på mobil for å holde oversikt.
  • Silhuett av en som går i fjellet.
  • – Trening kan hjelpe til med å løse opp spenninger i kroppen og bedre søvnkvaliteten.
  • – Det er dokumentert sammenheng mellom aktivitetsnivå og kognisjon. Inaktivitet ser ut til å ha negative konsekvenser for kognitiv funksjon. Det er vist en sammenheng mellom fysisk aktivitet, hjernefunksjon og kognitiv funksjon gjennom hele livsløpet.
  • To hender som strekker seg mot hverandre
  • – Oppfordre personen til å fortelle om sine problemer til dem han/hun stoler på.
  • – Be om hjelp til implementering av mestringsstrategier eller praktiske gjøremål.