Samhandling

Samhandling

Det er viktig at det legges opp til en effektiv overføring mellom sykehus og kommune. For at dette skal være mulig må informasjonsflyten mellom de ulike instansene opprettes tidlig, og relevant informasjon må videreformidles fortløpende. Kontakt med kommunen gjøres via pleie- og omsorgsmeldinger (PLO). Det må også vurderes om pasienten har behov for individuell plan (IP) og om det er relevant å opprette kontakt med andre koordinerende enheter. Enkelte kommuner krever egensøknad, dette må sjekkes opp i hvert enkelt tilfelle. 

Epikrise, tverrfaglig rapport og PLO skal inneholde informasjon om kartlegging og vurderinger av kognitiv funksjon, slik at hjelpeapparatet i kommunen er forberedt på å følge opp vanskene til pasientene.

Fire puslespillbrikker som holdes mot hverandre.
Illustrasjon: Colourbox

Bilde av tekst For en effektiv utskrivelsesprosess av god kvalitet for pasienten bør kommunen, i de tilfeller hvor det forventes at pasienten har behov for kommunale tjenester etter utskrivelse, informeres så tidlig som mulig om pasientens status, forventet forløp, hjelpebehov og forventet utskrivelsesdato. Ved bruk av pleie- og omsorgsmeldinger kan helsepersonell i sykehuset kommunisere med de ulike tjenestene i kommunen for å avklare dette. Enkelte kommuner krever at det sendes egensøknad i tillegg til PLO-meldinger. Dette må sjekkes i hvert enkelt tilfelle.

Dersom pasienten mottar tjenester fra kommunen før innleggelse sendes meldingen «Innlagt pasient» innen 24 timer. Kommunen skal som svar på melding om innlagt pasient sende «Innleggelsesrapport» på pasienten så snart som mulig og senest innen 24 timer etter mottatt melding om innlagt pasient. Dersom pasienten ikke har kommunale tjenester fra før skal det ikke sendes melding om innlagt pasient til kommunen. Dersom det vurderes at pasienten vil ha behov for kommunale tjenester etter utskrivelse skal første melding som sendes være «Helseopplysning tidligmelding» som sendes til kommunen innen 24 timer.

Meldingen skal minimum inneholde følgende informasjon:

  • – pasientens status (innleggelsesårsak og medisinsk diagnose)
  • – antatt forløp
  • – forventet utskrivingstidspunkt
  • – dersom pasienten er forventet å stå uten egnet bolig ved utskriving skal dette fremgå av tidligmeldingen
  •  

Dersom hjelpebehov avdekkes senere under innleggelse sendes tidligmelding så raskt som mulig.

Når pasienten er kartlagt sendes helseopplysninger, og disse oppdateres ved behov. Ved fastsettelse av utskrivelsesdato skal denne videreformidles til kommunen ved bruk av meldingen «utskrivingsklar pasient». Sammen med denne meldingen sendes også melding med oppdaterte helseopplysninger og beskrivelse av hjelpebehov. Hver kommune har egen saksbehandlertjeneste, som har ansvar for å avgjøre hvilke tjenester pasienten vil motta.

For å formidle opplysninger om pasienten skal det benyttes pleie- og omsorgsskjema (PLO) i DIPS. Se gjeldende prosedyrer og retningslinjer i DocMap:

For ansatte logget på Helse Nord sitt nettverk: Se her for flytskjema PLO-melding.

Ved kognitive vansker bør epikrise og tverrfaglig rapport inneholde informasjon om kartlegging, konkrete tiltak og anbefalinger for videre oppfølging. Dette er viktig informasjon som det kommunale hjelpeapparetet bør få tilgang til. Epikrise og tverrfaglig rapport sendes automatisk til pasient, henviser og fastlege. Dersom det er ønskelig med flere mottakere må dette avklares med pasient/pårørende før dokumentene sendes. 

Individuell plan er et verktøy for å lage et tjenestetilbud som er tilpasset pasientens behov. Planen skal lette samarbeidet mellom pasienten og de ulike tjenesteyterne, og den skal gi oversikt over tiltak og mål det skal jobbes med. Planen skal ta utgangspunkt i pasientens egne mål og behov. Initiativet til å få laget en individuell plan kan komme fra pasienten selv eller pårørende, men hovedansvaret for å utarbeide denne ligger i tjenesteapparatet. For mer informasjon, se her. 

I spesialisthelsetjenesten er det laget en egen frase i DIPS som skal benyttes ved opprettelse av IP. Se her for prosedyre for opprettelse av individuell plan ved UNN.

Spillebrikker hvor en brikke står i midten med piler ut til alle sidene.Koordinerende enheter i helseforetak og kommuner er faste gjensidige kontaktpunkt for tverrfaglig samarbeid. Samarbeidet bør omfatte informasjonsutveksling, kompetanseutvikling og dialog om sentrale utviklingsområder. Oppgaven til koordinerende enhet er å ha generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstilbud i helseforetaket og i kommunene, og de har et overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan.

Merethe Lønnum beskriver manglende samhandling mellom sykehus og kommune.